診療記録の開示を希望される場合は、下記手続きにより開示申請をお願いします。
担当窓口は医事係となります。

下記に記載してある【３】「開示申請に必要なもの」をご確認いただき、必要な　書類を医事係へ「持参」又は「郵送」にてご提出下さい。FAXやメールなどによる受付はおこないません。　※必要書類が揃ってからの受付となり、提供まで２週間程度時間を要します。

① 患者本人
② 患者の法定代理人（ただし、満１５歳以上の未成年者については、疾病の内容によっては患者本人のみの請求を認めることができる。）
③ 診療契約に関する代理権が付与されている任意後見人
④ 患者本人の同意を得た親族
⑤患者本人が成人で判断能力が不十分である場合には、現実に患者の世話をしている親族又はこれに準じる者
（※これに準じる者とは内縁の妻など、民法第958条の3の特別縁故者とする。）
⑥患者本人が死亡し、本人の意思表示が確認できない場合は遺族
⑦上記④⑤⑥の親族又は遺族の範囲は、６親等内の血族、配偶者、３親等以内の　姻族（民法第725条）とする。

・必要書類はこちらをご確認ください（PDFはこちら）
・診療記録の開示申請書　様式（PDF添付はこちら）
・委任状　様式（PDF添付はこちら）

・診療記録（診療録、看護記録、検査記録、サマリーなど）
・画像記録（エックス線写真、CT写真、MRIなど）

・複写して提供することとし、画像データについてはCD-R、それ以外の記録に　ついては用紙に複写し提供します。

① 開示手数料　　　　申請1件につき3,300円　
② 診療録等複写料　　　　　　　　1枚　22円
③ 画像データの複写　申請1件につき2,200円

受取方法は、「来院受取」または「郵送受取」のどちらかをお選びいただけます。
・窓口でお受け取りの場合は受付時間が平日の8：30～17：00となっております。手数料等の支払いは窓口にてお支払いをお願いします。
　※申請者以外の方が受け取られる場合は委任状と受け取られる方の写真付き身分証明書が必要です。
・郵送受取の場合は申込時に返信用封筒を提出して下さい。提供物とあわせて請求書を同封しますので銀行振込にてお支払い下さい。

下記の事由に該当する場合は、診療情報の全部または一部を提供しないことがあります。
① 治療効果等への悪影響が懸念されるとき
② 第三者の権利利益を損なうおそれがあるとき
③ 第三者から得た情報で、該当第三者の同意が得られないとき
④ その他開示を適当でないと認められる相当な理由があるとき